各種様式ダウンロード

年金に関する様式は、長期給付のページへ

取扱上の注意

所属担当者の皆様へ

  1. ここに掲げている様式は、Excel形式等によってダウンロードされます。ダウンロード後は、所属所において必要に応じて加工し、事務処理にお役立てください。
  2. 掲載されていない様式は、当組合へ連絡いただければ郵送します。

組合員の皆様へ

ここに掲げている様式は、一部を除き所属所の共済組合事務担当課を経由し、当組合へ提出することとなりますのでご注意願います。

資格関係

様式名 様式 記入例
組合員異動報告書(別紙様式第1号) excel excel
年金加入期間等報告書 excel excel
退職届書 excel excel
履歴書 word
(船員)組合員資格取得届書 excel excel
給付金等受取金融機関変更届書 excel excel
組合員期間等証明書 excel excel
年金受給権者再就職届書(組合員用) excel
限度額適用認定証交付申請書 excel excel
被扶養者申告書 excel excel
組合員証等再交付申請書 excel excel
扶養事実確認書 excel excel
氏名・住所・個人番号変更申告書 excel excel
組合員証等記載事項訂正申請書 excel excel
任意継続組合員資格取得申出書 excel excel
任意継続組合員資格喪失申出書 excel excel
継続長期組合員資格取得届書 excel excel
継続長期組合員資格喪失届書 excel excel
高齢者の医療の確保に関する法律の障害認定該当届出書 excel excel

調定関係

様式名 様式 記入例
育児休業等掛金等(変更)免除申出書 excel excel
産前産後休業掛金等(変更)免除申出書 excel excel
標準報酬育児休業等終了時改定申出書 excel excel
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 excel excel
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 excel
様式1(申立書)定時決定 word
様式2(同意書)定時決定 excel
様式3(申立書)随時決定 word
様式4(同意書)随時決定 excel

短期給付関係

様式名 様式 記入例
療養費・家族療養費請求書 excel excel
弾性着衣等 装着指示書 pdf
出産費・家族出産費請求書 excel excel
出産費等支給申請書(受取代理用) excel
移送費・家族移送費請求書 excel excel
出産費・家族出産費差額請求書 excel excel
埋葬料・家族埋葬料請求書 excel excel
給付金受取金融機関申出書(埋葬料) word excel
傷病手当金請求書 excel excel
医師の証明書(生年月日) word excel
同意書(傷病手当金) word excel
報酬支給額証明書 excel
育児休業手当金請求(変更請求)書 excel excel
育児休業実績・報酬支給証明書 excel
介護休業手当金請求書 excel excel
介護休業実績・報酬支給証明書 excel
出産手当金請求書 excel excel
休業手当金請求書 excel excel
特定疾病療養受療証交付申請書 excel excel
限度額適用・標準負担額減額認定申請書同意書あり excel excel
高額介護合算療養費支給 兼 自己負担額証明書交付 申請書同意書あり excel
高額介護合算療養費支給 兼 自己負担額証明書交付 申請書(資格喪失者用)
同意書あり
excel
高額療養費(外来年間合算)支給申請書 兼 自己負担額証明書交付 申請書
同意書あり
excel
弔慰金請求書・家族弔慰金請求書 excel excel
災害見舞金請求書 excel excel
家財り災明細書 excel
確約書 excel excel
事故発生状況報告書 excel excel
損害賠償申告書 excel excel
添付書類返戻希望申出書 excel excel
念書 excel excel
契約保険会社の報告書 excel excel
同意書(損害賠償) excel excel

貯金事業関係

様式名 様式 記入例
積立貯金加入申込書 word word
臨時積立振込報告書 pdf pdf
積立貯金払戻請求書 excelpdf
積立貯金解約請求書 excelpdf
積立貯金変更依頼書 excelpdf

貸付事業関係

様式名 様式 記入例
普通貸付申込書 excel excel
住宅貸付申込書 excel excel
特別貸付申込書 excel excel
高額医療貸付申込書 excel
出産貸付申込書 excel
償還猶予申出書 word excel
借入状況等申告書(別紙様式第一号) excel excel
貸付申込調書(別紙様式第一号のニ) excel excel
診断書(別紙様式第二号) word
経費の内訳書(別紙様式第三号) word excel
繰上償還申出書(別紙様式第五号)
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「在学証明書」の事後提出について word
修学貸付の償還に係る申出について word
完了報告書(別紙様式第七号) excel excel
住宅貸付(家主の同意書) word
住宅貸付(地主の土地使用承諾書) word
貸付借用証書 excel
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