各種様式ダウンロード
※ 年金に関する様式は、長期給付のページへ
取扱上の注意
所属担当者の皆様へ
- ここに掲げている様式は、Excel形式等によってダウンロードされます。ダウンロード後は、所属所において必要に応じて加工し、事務処理にお役立てください。
- 掲載されていない様式は、当組合へ連絡いただければ郵送します。
組合員の皆様へ
ここに掲げている様式は、一部を除き所属所の共済組合事務担当課を経由し、当組合へ提出することとなりますのでご注意願います。
資格関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 組合員異動報告書（別紙様式第1号） |  |
|
| 年金加入期間等報告書 | |
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| 退職届書 | |
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| 履歴書 |  |
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| （船員）組合員資格取得届書 | |
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| 給付金等受取金融機関変更届書 | |
|
| 組合員期間等証明書 | |
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| 年金受給権者再就職届書（組合員用） | |
|
| 限度額適用認定証交付申請書 | |
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| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書※同意書あり | |
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| 被扶養者申告書 | |
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| 組合員証等再交付申請書 | |
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| 資格確認書（再）交付申請書 | |
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| 扶養事実確認書 | |
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| 氏名・住所・個人番号変更申告書 | |
|
| 資格確認書等記載事項訂正申請書 | |
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| 任意継続組合員資格取得申出書 | |
|
| 任意継続組合員資格喪失申出書 | |
|
| 継続長期組合員資格取得届書 | |
|
| 継続長期組合員資格喪失届書 | |
|
| 高齢者の医療の確保に関する法律の障害認定該当届出書 | |
|
| 介護保険第2号被保険者該当・非該当届 | |
|
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
調定関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 育児休業等掛金等（変更）免除申出書 | |
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| 産前産後休業掛金等（変更）免除申出書 | |
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| 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 | |
|
| 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 | |
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| 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 | |
|
| 様式1（申立書）定時決定 | |
|
| 様式2（同意書）定時決定 | |
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| 様式3（申立書）随時決定 | |
|
| 様式4（同意書）随時決定 | |
短期給付関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 療養費・家族療養費請求書 | |
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| 弾性着衣等 装着指示書 |  |
|
| 出産費・家族出産費請求書 | |
|
| 出産費等支給申請書（受取代理用） | |
|
| 移送費・家族移送費請求書 | |
|
| 出産費・家族出産費差額請求書 | |
|
| 埋葬料・家族埋葬料請求書 | |
|
| 給付金受取金融機関申出書（埋葬料） | |
|
| 傷病手当金請求書 | |
|
| 医師の証明書（傷病手当金） | |
|
| 同意書（傷病手当金） | |
|
| 報酬支給額証明書 | |
|
| 育児休業手当金請求（変更請求）書 | |
|
| 育児休業実績・報酬支給証明書 | |
|
| 介護休業手当金請求書 | |
|
| 介護休業実績・報酬支給証明書 | |
|
| 出産手当金請求書 | |
|
| 休業手当金請求書 | |
|
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
|
| 高額介護合算療養費支給 兼 自己負担額証明書交付 申請書※同意書あり | |
|
| 高額介護合算療養費支給 兼 自己負担額証明書交付 申請書（資格喪失者用） ※同意書あり |
|
|
| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 兼 自己負担額証明書交付 申請書 ※同意書あり |
|
|
| 弔慰金請求書・家族弔慰金請求書 | |
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| 災害見舞金請求書 | |
|
| 家財り災明細書 | |
|
| 確約書 | |
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| 事故発生状況報告書 | |
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| 損害賠償申告書 | |
|
| 添付書類返戻希望申出書 | |
|
| 念書 | |
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| 契約保険会社の報告書 | |
|
| 同意書（損害賠償） | |
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貯金事業関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 積立貯金加入申込書 | |
|
| 臨時積立振込報告書 | |
|
| 積立貯金払戻請求書 | | |
| 積立貯金解約請求書 | | |
| 積立貯金変更依頼書 | | |
貸付事業関係
| 様式名 | 様式 | 記入例 |
|---|---|---|
| 普通貸付申込書 | |
|
| 住宅貸付申込書 | |
|
| 特別貸付申込書 | |
|
| 高額医療貸付申込書 | |
|
| 出産貸付申込書 | |
|
| 償還猶予申出書 | |
|
| 借入状況等申告書（別紙様式第一号） | |
|
| 貸付申込調書（別紙様式第一号のニ） | |
|
| 診断書（別紙様式第二号） | |
|
| 経費の内訳書（別紙様式第三号） | |
|
| 繰上償還申出書（別紙様式第五号） | |
|
| 「在学証明書」の事後提出について | |
|
| 修学貸付の償還に係る申出について | |
|
| 完了報告書（別紙様式第七号） | |
|
| 住宅貸付（家主の同意書） | |
|
| 住宅貸付（地主の土地使用承諾書） | |
|
| 貸付借用証書 | |
